Кальдин Константин

Управляющий партнер ООО «Кальдин Консалтинг»

Консультант по управлению медицинскими учреждениями

Анатомия ДМС.

Наверное, нет в медицине явления, которое вызывало бы столько эмоций у игроков рынка, как ДМС. И мы можем видеть весь спектр: восторженные, сдержанные, резко негативные. Уже 3 года на семинарах «Эффективный руководитель медицинской клиники» мы обсуждаем добровольное медицинское страхование с участниками, и равнодушных почти нет. Кто-то рассматривает рынок ДМС, как основную возможность загрузить клинику пациентами, кто-то даже не рассматривает для себя работу на этом рынке. Естественно, это крайности. На мой взгляд, мы должны подходить к рынку добровольного медицинского страхования рационально, с холодной головой. Важно понимать рынок профессионально, видеть его преимущества, как прямые (в виде загруженности и выручки), так и косвенные. Нужно отдавать себе отчет в том, что на этом рынке, как и на любом другом, нас подстерегают риски. Об этом и пойдет речь в сегодняшней статье.

Прежде всего, рассмотрим основные характеристики рынка ДМС, которые важно знать любому руководителю клиники. Сегодня на рынке возникли условия, баланс сил, если хотите, и их важно принимать вне зависимости от того, нравятся ли они нам, или нет. Вот эти 3 основных условия (аксиомы):

1. Рынок ДМС сегодня – это рынок страховых компаний. В том смысле, что именно страховая компания, а не клиника, диктует правила игры.
2. Если исключить любое лечебное учреждение из портфеля страховой компании, для нее это будет совершенно не критично.
3. У любой страховой компании есть одно уникальное преимущество перед любым лечебным учреждением, а именно, возможность проведения быстрой собственной экспертизы, которая позволяет объективно контролировать качество лечения. Тут смысл в том, что какая бы сильная внутренняя экспертиза у клиники не была, доверия к внешней экспертизе больше.

Данные условия сложились потому, что, во-первых, рынок ДМС существенно вырос за последние годы, и страховщики получили контроль над очень большими контингентами пациентов. Иногда руководители клиник пытаются «угрожать» страховщикам: «Не будем принимать ваших пациентов». Смеем уверить, что для страховой компании это почти как пустой звук. Некоторые клиники идут дальше и действительно перестают принимать пациентов, например, на основании задержки оплаты счетов. Важно, что в понимании пациента отказывает лечебное учреждение, и именно его репутация пострадает в этой ситуации. Страховщику же все равно – практически всегда будет найдена альтернатива. А вот вернуть данный коллектив в клинику будет очень сложно. Не забывайте об этом!

Далее поговорим еще об одной важной проблеме. Практически все директора клиник, работающих на рынке ДМС давно и профессионально, отмечают усиление контроля со стороны страховщиков в последние годы. Во-первых, возросло количество экспертиз и проверяемых историй болезни. Во-вторых, стало больше медицинских случаев, требующих дополнительного согласования, например, посредством гарантийных писем. В-третьих, качество проверки счетов, несомненно, возросло – то, что раньше легко оплачивали, сейчас оспаривают. Конечно, это не может радовать клиники, но важно понимать, почему так происходит. С одной стороны, клиники стремятся повышать цены на услуги, чтобы, как минимум, компенсировать инфляцию. Страховщики же не имеют возможности угнаться за ценами на медицинскую помощь, ведь за каждого корпоративного клиента им приходится «сражаться» почти в прямом смысле слова – у страхователя сегодня нет дефицита в альтернативных предложениях, и цена почти всегда является определяющим фактором. Да и сами страхователи сейчас неплохо умеют снижать цены на страховку. Поэтому страховщики стали более рационально и бережно подходить к расходованию полученных от страхователей средств, что выражается в усилении требований к клиникам, ужесточении контроля. Естественно, не всем медикам это нравится. Но это данность рынка, которую следуют принять. Далее мы поговорим (и это основной смысл нашей статьи) о других аспектах сотрудничества страховых компаний и клиник, а именно о приемах, к которым прибегают и те, и другие, с целью повышения собственной финансовой эффективности.

Гуру современного менеджмента учат – любое сотрудничество должно строиться по принципу «win-win». Т.е. в выигрыше должны быть все стороны. Мол, времена «не обманешь, не продашь» остались где-то в 90-х. Но вот рынок ДМС в нашей стране как-то не сильно похож на «win-win». Нет, никто не будет отрицать, что страховщикам в ДМС без клиник никуда – лечить кто-то должен. С другой стороны, клинике тоже хорошо – увеличение клиентского потока и объемов помощи никому не будет лишним. Гораздо интереснее анатомия сотрудничества страховщиков и клиник, все его нюансы. Работа в ДМС, сказать без преувеличения, это такой тип сотрудничества, где каждая сторона использует в своих интересах слабости другой. Причем делает это, что называется, на полную катушку.

В чем слабость страховой компании? Очевидно, в отсутствии моментального доступа к амбулаторной карте пациента. Конечно, в целом доступ к карте никто не отменял. Но это будет потом, когда будет выставлен счет, и будет принято решение о проведении медико-экономической экспертизы. Вот в программе ДМС сказано, «лечение при отсутствии жалоб –событие нестраховое», а пациенту проводится плановая санация, или мы лечим хронический периодонтит вне обострения. Не помеха – опишем жалобы. А кто и как проверит? Или написано – «удаление ретинированного или дистопированного зуба не оплачивается страховой компанией». Так мы не будем указывать диагноз К01.0, укажем что-нибудь другое, например, К04.5, а услугу напишем «Сложное удаление». Снимок могут попросить? Могут. Но на практике запрашивают снимки при эндодонтическом лечении, а не удалениях. Удивительно, но даже самые честные на ДМС рынке клиники легко смогут выставлять к оплате до 30% нестраховых событий от общего объема. А коль скоро это тенденция повальная, то никто этого и не замечает. Я вот когда готовился к написанию этой статьи, побродил по просторам интернета с целью сбора мнений медиков о страховщиках и другой информации, и вот что интересно – довольно уважаемые авторы (врачи или врачи стоматологи) в относительно недавних статьях довольно резко отзываются о сотрудничестве со страховщиками по ДМС. Основные высказывания находятся в диапазоне от «Да что они знают о качестве?» до «Сколько можно обманывать пациентов» и «За что вообще они деньги получают?». Получается, что страховщику, заключившему договор ДМС в жесткой конкурентной борьбе нельзя клинике вопросы задавать, а клинике можно 30-40% нестраховых событий превращать в страховые? И где же тут «win-win»?

А что же страховщики? Им просто необходимо всеми способами снижать завышенный, и, надо сказать, слабо контролируемый уровень убыточности. И в их распоряжении тоже есть неплохой арсенал средств. Давайте разберем все возможности страховщиков, ведь наш читатель, это руководители клиник, и именно эта часть статьи представляет для него наибольший интерес, т.к. возможности контрагента нужно очень хорошо знать.

Начнем от простого к сложному. Первый, и самый простой способ, это всеми путями получить скидки от прайс-листа. И делается это совсем не по причине жадности, а именно потому, что страховщик знает о наличии тех самых 30-40% нестраховых событиях (довольно сложно доказуемых), и в качестве компенсации он естественно хочет скидку. По этим же причинам в договор с клиникой вносятся условия о порядке повышения клиникой цен, например, «не чаще 1 раза в год и не более чем на 10%».

Второй способ, также довольно простой и известный, это работа с прейскурантом клиники в сторону его упрощения. Рассмотрим примеры. Если стоматологическая клиника в прейскуранте разделяет стоимость лечения среднего и глубокого кариеса (в обоих случаях К02.1), то у многих клиник в выставленных счетах доля глубокого кариеса (от общего объема кариеса) составляет 90-95%. Или почему в поликлинике такая услуга как «проверка остроты зрения» входит в «Первичный прием врача офтальмолога» на наличном приеме, а на страховом – нет? Вот вам еще возможности для искусственного увеличения убыточности страховщика.

Простые способы рассмотрели, теперь перейдем к более сложным, если не сказать изощренным. И третий, надежный и проверенный способ, это формулирование программы ДМС. Напомним, что программа ДМС, это перечень заболеваний и услуг (а также дополнительных условий), которые являются страховыми событиями и оплачиваются страховщиком, а также ограничений, которые, соответственно, не оплачиваются. К сожалению, многие клиники довольно поверхностно изучают программы ДМС, отдавая их на откуп врачам. Т.е. программы отдаются врачам в первоначальном виде, и врач сам на приеме должен принять решение, страховое событие или нет. И в этом слабая сторона любой клиники, о чем страховщики прекрасно осведомлены. В чем же слабость? Очевидно, что врач на приеме скорее примет сторону пациента. И страховщик этим обязательно воспользуется, для чего достаточно, скажем так, неоднозначно сформулировать программу. Например, в части «Разрешено» указано лечение кариеса. А в части ограничений стоит запрет на плановую санацию. Лечит врач пациенту 5-6 кариесов, а страховщик при экспертизе говорит о санации и оплачивает только 2. Или говорится в программе о том, что снятие зубных отложений оплачивается только при наличии медицинских показаний, а в ограничениях стоит запрет на гигиену полости рта. Что делают в этом случае врачи? Снимают отложения и выставляют диагноз острый гингивит (K05.0) или острый пародонтит (K05.2). А страховщик проверяет карты, видит, что все лечение пародонтита или гингивита ограничивается снятием отложений, считает это за обычную гигиеническую чистку и не оплачивает эти услуги. Кто виноват? Только сама клиника, так как нельзя формально относится к программе ДМС, тем более сформулированной в произвольной форме. Можно провести простой эксперимент, покажите программу ДМС страховой компании нескольким врачам, они будут по-разному трактовать нюансы программы. Но именно в нюансах и кроются основные риски, которые потом приводят к тому, что страховая компания отказывает в выплате, к сожалению, на законных основаниях.

Ну, и наконец, рассмотрим 4-ю возможность страховщика – так называемые предоплатные договоры или прикрепление пациентов к клинике по фиксированной цене. Конечно, то, что они нелегитимны (простите, незаконны), мы обсуждать не будем. В клинику могут обратиться и предложить заключить подобное соглашение, поэтому считаю своим долгом рассказать коллегам обо всех проблемных местах данного типа сотрудничества. Для тех, кто не знаком с авансовыми (или предоплатными) программами, разъясним суть. За каждого застрахованного страховая компания получает, к примеру, 10 000 рублей. Это премия. Далее страховщик договаривается с клиникой (пусть стоматологической), что за каждого застрахованного переведут, к примеру, 3 000 рублей. И это вне зависимости от факта обращения и объемов помощи. Кроме того, по данному контингенту у клиники не будет конкурентов (так как смысл схемы теряется). Кстати, совершенно аналогичный пример (с точки зрения указанных сумм) я видел в интернете, где автор статьи, врач стоматолог и хозяин клиники вопрошает – 7 000 рублей за человека остается страховой компании? Как посреднику? Отвечаем на его вопрос – договоров ДМС, содержащих только риск «стоматология» практически не существует. Из этих 7 000 рублей страховщику еще нужно покрыть риски по поликлинике и стационарному лечению. И все забывают о главном – возможностях страховщика манипулировать клиникой. Основных возможности 2. Первая, это собственно программа ДМС, которую следует строго исполнять. Хитрость в том, что страховщик может расширить объем помощи, обязать клинику санировать пациентов и лечить периодонтиты вне обострения. Почему так происходит? Мне кажется, что клиника предвкушая получение нескольких миллионов рублей, крайне невнимательно относится к документам, которые подписывает. Мне доводилось читать совсем невыгодные для клиник программы, которые существенно снижали маржинальность договора, а то и вовсе приводили к прямым убыткам – взятые на себя обязательства придется выполнять.

Вторая проблема заключается в том, что страховщик прописывает выгодные для себя (и не выгодные для клиники) условия по замене пациентов и добавлению новых. Поясним на цифрах. Почти все страхование в России срочное (т.е. зависит от срока предоставления страховой защиты), ДМС исключением не является. Значит, при сокращении срока прикрепления, пропорционально времени уменьшается и страховая премия. Поэтому страховая компания стремится разделить снижение премии с клиникой (при этом, клинике ничего не объясняется), пропорционально времени уменьшая стоимость прикрепления. Например, если застрахованный прикреплен на 1 год (12 месяцев), то годовое прикрепление стоит 3 000 рублей, а прикрепление на месяц – 250 рублей. Это значит, что прикрепляя нового застрахованного на 4 месяца, клиника получит за него всего 1 000 рублей. А если через 6 месяцев один застрахованный увольняется (и теряет право обслуживания к клинике по ДМС), а другой приходит на его место (и прикрепляется к клинике), то клиника получит не 3 000 за одного на год, а 3 000 за 2-х по полгода. На самом деле это совершенно не одно и то же, так как санировать любого пациента можно за 1 месяц. А денег за 2-х пациентов в данном случае клиника получит, как за одного. Что называется, почувствуйте разницу.

Мы призываем всех руководителей клиник – подумайте очень хорошо, прежде чем соглашаться на подобные схемы работы. Ведь это не только финансовые риски, но и репутационные. Ведь если сотрудничество станет убыточным, то придется либо смириться, либо ограничивать людей в помощи или сознательно отодвигать приемы на более поздние периоды. А это не что иное, как сознательное снижение уровня качества помощи и сервиса.

Подведем итоги. Я показал вам основные подводные камни, которые подстерегают клинику на непростом пути работы на рынке ДМС. Вот у нас любят возмущаться – он же не врач, как он руководит клиникой? На что можно ответить – а как клиника работает с ДМС, не зная нюансов страхования? Поэтому изучайте ДМС, и тогда вы будете работать на этом рынке профессионально.

В заключение хочу сказать, что если у вас после прочтения этой статьи возникли вопросы, или у вас есть другие вопросы по работе со страховыми компаниями, пишите мне на адрес km@kaldin.ru (в теме письма «Вопрос по статье «Анатомия ДМС»). Я отвечу на все вопросы, а самые интересные из них мы разберем на страницах следующих номеров «Стоматологии Сегодня».