Кальдин Константин

Управляющий партнер ООО «Кальдин Консалтинг»

Консультант по управлению медицинскими учреждениями

Выход из мира иллюзий-2

Дорогие друзья!

К выходу нового номера «Dental Club» я планировал написать статью о важности финансового планирования в частных медицинских учреждениях вообще, и в стоматологических клиниках в частности. Но в процессе подготовки материала я наткнулся на ряд высказываний, которые мне показались крайне любопытными. Во-первых, появились прямо-таки революционные призывы к радикальному изменению системы оплаты труда врачей стоматологов. Вот эти высказывания: «выплата врачу «процента с оборота» убивает медицину», «успешные клиники должны переходить с процентной системы оплаты труда врачей на окладную». Во-вторых, я услышал крайне интересное высказывание на одном из вебинаров, которое дословно звучало так: «когда врачу определяется финансовый план, это признак «совка». Мне показались эти мнения достаточно интересными, и я решил порассуждать о них на страницах «Dental Club». В результате родилось продолжение статьи из предыдущего номера «Выход из мира иллюзий». Полагаю, что более всего данная статья будет интересна тем руководителям, которые ищут способы оптимизировать систему мотивации своей клиники, а также повысить ее эффективность.

Убивает ли «процент с оборота» медицину?

Наверное, не будет ошибкой сказать, что данный принцип оплаты труда зародился в России вместе с частной медициной. Интересно, что и во многих государственных клиниках вознаграждение за оказание платных услуг определяется как процент от их совокупной стоимости. И что, неужели все лечебные учреждения так массово убивают нашу медицину?

Почему же данная модель принята практически всеми клиниками как наиболее оптимальная? На мой взгляд, все достаточно просто. Зависимость любой клиники от врача довольно высока. Причем клиника зависима более всего в части того, насколько врач сумеет убедить пациента согласиться на оказание всех показанных видов помощи. А коль скоро клинике не гарантируется нужный ей объем помощи и, как следствие, объем выручки, то и врачу что-либо гарантировать опасно. Кроме того, большинство клиник вынуждены рассчитывать на пациентов «с улицы», многие достаточно пассивны в маркетинге, значит, и приток первичных пациентов тоже не гарантирован. В этом случае с целью защитить интересы клиники, врача делают зависимым от его результата, и в случае невысокого уровня выручки страдают обе стороны.

Давайте разберемся, что теряет, а что выигрывает клиника от такого подхода.

1. Плюсы для клиники

1.1 Доход врача поставлен в зависимость от его объемов помощи, следовательно, клиника либо зарабатывает, либо не берет на себя дополнительных финансовых обязательств;

1.2 Клиника создает иллюзию у врача, что его доход ничем не ограничен.

Наверное, на этом плюсы и закончились!

2.  Минусы для клиники

2.1 Любые зависимости для любого бизнеса – это плохо, это риски. Нельзя сказать, что выплачивая «процент с оборота» клиника увеличивает зависимость от врача, но точно можно сказать, что никак не снижает, ведь она по-прежнему зависит от того, насколько убедителен врач с каждым конкретным пациентом;

2.2 Клинике сложно снизить цены на помощь – врачи будут против, так как оплата труда за каждый оказанный вид помощи снизится. Это бывает хорошо заметно, когда страховые компании просят существенные скидки, и врачи могут требовать больший процент, чтобы компенсировать снижение цены;

2.3 Если клиника решит повысить цены (допустим на 20%), то автоматически, на те же 20% возрастет доход врача. При этом рост дохода врача не обоснован ростом качества помощи или производительностью труда, только лишь способностью клиники просто повысить цены.

2.4 Чем больше у клиники переменных издержек, тем ей сложнее повысить собственную рентабельность – рост доходов почти пропорционально увеличит и рост расходов;

2.5 Если у клиники «технологический прейскурант», позволяющий произвольно формировать стоимость лечения при одном и том же диагнозе, а пациент, мягко говоря, слабо разбирается в особенностях оказания помощи, то данная система может быть фактором дополнительного финансового давления на пациента, при этом у клиники мало рычагов этим давлением управлять;

2.6 Данная система никак не повышает уровень лояльности врача к клинике, ведь врач и клиника фактически разделяют между собой финансовую ответственность. Лояльность наемных работников можно повысить дополнительными гарантиями (финансовыми, социальными и др.), данная система таких гарантий не дает.

Получается, что система, которая имеет гораздо больше минусов, нежели плюсов, распространена повсеместно. В чем же причина? На мой взгляд, основная причина кроется в слабом менеджменте большинства клиник. Слабость проявляется и в неумении прогнозировать доходы, и в неуверенности в завтрашнем дне, и в слабой финансовой устойчивости. Ведь сильная клиника, это прежде всего ответственность за персонал, гарантии финансовой стабильности. Поэтому и платим «как все», процент с оборота, и как бы ни за что не отвечаем.

Возможно ли клинике уйти от «процента с оборота»? Безусловно. Но для этого необходимо, чтобы клиника полностью ушла от зависимости от работы врача с пациентом. При каких условиях это возможно? Прежде всего, при так называемых предоплатных страховых схемах, когда за каждого прикрепленного пациента платиться фиксированная сумма, вне зависимости от факта обращения, и вне зависимости от объема оказанной помощи. В этом случае, «процент с оборота» просто противопоказан. Вторым примером может быть заключение договора с большим предприятием или депозитной страховой схеме, когда объем помощи и выплат также почти гарантирован клинике. Главное, чтобы оклад, который мы выплачиваем врачу не выходил за рыночные рамки. В любом случае, чем больше клиника влияет на приток пациентов и на финансирование их лечения, тем больше шансов уйти от «процента с оборота». При этом важно понимать, что большинство пациентов в стоматологии – в любом случае «наличные», а также много видов помощи за счет ДМС не покрываются. Поэтому я лично считаю утопией уход от схемы «процент с оборота» в нашей стоматологии в обозримой перспективе.

Ну и в заключение разберемся, убивает ли «процент с оборота» отечественную стоматологию? В качестве аргумента приверженцы данного тезиса говорят следующее: при такой системе оплаты труда врач одной специальности видит только свое (попал к терапевту – будет эндодонтия, попал к хирургу – будет имплантат), а также пытается все вопросы решить сам, не направляя пациента к другим специалистам.

На это можно возразить следующее и по пунктам:

1. Вопросы направления пациентам к смежным специалистам и принятия решения в каждой клинической ситуации регулируются стандартами оказания помощи, условиями гарантии, внутренней системой КЭР, повышением профессионального уровня врачей, наконец. А винить во всем «процент с оборота», это все равно, что обвинять во всех бедах Америку.
2. Если мы будем платить оклад, то что мешает врачу сказать: «направлю или нет, ничего не изменится». Тоже крайность получается.
3. Наконец, нельзя же думать так плохо о врачах, что процентная выплата сразу заставит его нарушить медицинскую этику и не учитывать элементарные показания.

Поэтому всех сомневающихся успокоим – если за 24 года «процент с оборота» не убил отечественную стоматологию, то не убьет и в будущем. Мне представляется, что более надежный «убийца» медицины, это принцип оплаты за направление к смежному специалисту и любые его вариации. И этот вопрос мы подробно разбираем на семинаре «Эффективный руководитель медицинской клиники».

Является ли финансовый план врачу признаком «совка»?

Это тоже важный вопрос, который имеет большой смысл для понимания эффективного управления как лечебным учреждением вообще, так и стоматологической клиникой в частности.

Начнем с небольшого экскурса в историю. Как известно, медицина в СССР была бесплатной для пациента. Но государству необходимо было каких-то образом измерять объемы оказанной помощи. Ведь экономика была плановой, и важно было оценить, достаточно ли врачей и поликлиник на душу населения. Для оценки были введены условные единицы учета трудоемкости или УЕТ. И план по УЕТ действительно существовал, но это был не финансовый план. Значит, только на этом основании говорить о финансовом плане как о признаке «совка» не совсем корректно.

Нужен ли финансовый план врача клинике вообще? Давайте разбираться. Во-первых, у любой клиники есть ежемесячные финансовые обязательства. Кроме них, возникает необходимость в инвестициях (оборудование, технологии). Наконец, у собственников клиники есть необходимость получения прибыли (или возврата вложенных в клинику средств). Чтобы понимать инвестиционные и другие возможности, клинике просто необходим прогноз по выручке. Очевидно, что выручка складывается из финансовых результатов врачей. Значит, прогноз по клинике в целом невозможен без прогноза финансового результата каждого врача, а это и есть финансовый план. Таким образом, мы получили доказательство необходимости.

Теперь сформулируем требования к финансовому плану врача:

1. Финансовый план не должен быть необоснованно завышенным – это может породить такие негативные явления как снижение качества помощи или финансовое давление на пациента;
2. Финансовый план не должен быть заниженным, так как это может спровоцировать снижение производительности труда или ведение несанкционированного частного приема, или, проще говоря, «работу на себя» (характерно для государственных клиник);
3. Финансовый план должен учитывать фактор времени, необходимого для качественного оказания стоматологической помощи;
4. Финансовый план должен учитывать объемы помощи, которые врач может оказать на ставку (допустим) без потери в качестве;
5. Финансовый план должен мотивировать врачей на выполнение комплексного плана лечения.

При соблюдении всех вышеперечисленных условий финансовый план врача становится эффективным инструментом для финансового планирования, бюджетирования, а также может быть использован в мотивационных схемах. И точно не будет признаком «совка».

До новых встреч!